Reumatologia

Introdução à Reumatologia

Provas de função reumática: Você pede todo dia no posto, mas não sabe do que suspeitar se um VHS está com valor PertoDeZero ( puxei sardinha pro blog mesmo. E daí?! ). 

•  VHS: Prova INDIRETA LENTA de atividade inflamatória. 

    Quando muito alto ( > 100 ) pensar em:

    1. Câncer

    2. Doença Reumatológica em atividade

    

Obs: 

1. A diminuição do número de hemácias na anemia aumenta a coluna de plasma sobrenadante e aumenta o VHS;
2. Nos quadros de inflamação o fígado produz reagentes/ proteínas de fase aguda ( fibrinogênio, PCR, ceruloplasmina). Tais produtos interpõem-se entre as hemácias, anulando suas cargas negativas. As hemácias se aproximam e dá espaço para a coluna de plasma sobrenadante, aumentando o VHS. Por outro lado, doenças que diminuem a proteína plasmática, vão diminuir o valor do VHS. Ex: Cirrose Hepática, Desnutrição...
3. Complete a frase: “ VHS próximo a zero pode ser um sinal de febre _______________”.
4. Nos primeiros meses de gestação ocorre AUMENTO do VHS pelo aumento do fibrinogênio plasmático. 

     Tem gente que respondeu “Reumática”. Erraaaaadoooooo!!!!! A resposta é Febre Amarela. Mas deixa isso para quando estudarmos Infectologia, lá na frente.  

     

• PCR: É um reagente de fase aguda. Mais confiável que o VHS, que sofre influência de vários outros fatores. 

Divisão das Doenças Reumatológicas

1. Artrites Idiopáticas 

• Artrite Reumatóide
• Espondilite Anquilosante
• Artrite Reativa
• Artrite Psoriásica
• Artropatia Enteropática

      2.   Colagenoses

• LES
• Esclerodermia
• Miopatias Inflamatórias Idiopáticas
• Síndrome de Sjögren 
• DMTC

    3.     Vasculites

    4.     O resto        

• Febre Reumática
• Gota
• Artrite séptica 
• Fibromialgia
• Osteoartrose

ARTRITE REUMATÓIDE

Condição sistêmica idiopática, com marco articular;

Quem costuma ter essa doença? Mulheres entre a 4ª e 6ª décadas de vida.

Quando acomete homens, costuma surgir mais tardiamente ( entre 6ª e 8ª décadas de vida ). A doença costuma ser mais grave no idoso. 

            Contribuição genética: HLA-DRB1. 
            Fatores ambientais: TABAGISMO e INFECÇÕES PERIODONTAIS. 

O quadro típico é insidioso, com poliartrite simétrica periférica de pequenas e grandes articulações com caráter aditivo, crônico e destrutivo ( osso e cartilagem ), levando a deformidade articular de mãos, pés e punhos. 

"Mas se….

O baço aumenta 

E neutrófilo cai e atrite

E aí?

Felty é o que pode ser, o leuco vai descer

Que triste…”

           As manifestações extra-articulares estão associadas a elevados títulos de FR e anti-CCP.

• PELE

      Nódulos subcutâneos: MUITO TÍPICO. Surge após alguns anos, principalmente na face extensora de MMII e pés.

      Vasculite

• CORAÇÃO

     Pericardite: Manifestação extra-articular MAIS COMUM!!

     Nódulo: Pode causar arritmia

     Vasculite

• PULMÃO

     Derrame pleural: Glicose BAIXA e pleurite

     Nódulos: Se romper ocorrerá PNEUMOTÓRAX

     Síndrome de CAPLAN: Art. Reumatóide + Pneumoconiose

• OLHOS 

    Síndrome de Jögren: Principal manifestação ocular!

    Episclerite

    Uveíte Anterior 

    Escleromalácia perfurante

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Artrite Idiopática Juvenil

             A Artrite Idiopática Juvenil inicia antes dos 16 anos, tem causa desconhecida e os sintomas devem persistir por pelo menos 6 semanas. Existem 7 ( achei muito! Mas todo castigo pra quem perdeu é pouco…) tipos:

1. Artrite Sistêmica: Doença de Still
2. Oligoarticular
3. Poliartrite com FR negativo
4. Poliartrite com FR positivo
5. Artrite Psoriásica
6. Artrite relacionada a entesite
7. Outras artrites

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Sem tratamento adequado, o curso da doença é progressivo e deixa sequelas:

Nas mãos: 

• Desvio ulnar dos dedos: poupa IFD da artrite, MAS PODE DEFORMAR! Se inflama IFD, pensar em Osteoartrose ou Artrite Psoriásica;
• Dedo em pescoço de cisne
• Dedo em abotoadura/ casa de botão

Nos punhos:

• Dorso em camelo: punho e metacarpofalangeanas. Há risco de Síndrome do Túnel do Carpo ( nervo mediano ) - Sinal de Tínel ( percussão ) e Manobra de Phalen. 

Nos membros inferiores:

• Desvio lateral dos dedos dos pés
• Cisto de Baker: Na fossa poplítea

“Desvio ulnar dos dedos

Secura na boca, punho em camelo

Baker simula TVP, cisto rompeu

 E aí…”

No pescoço:

• Subluxação atlantoaxial: Síndrome de compressão medular alta. Pode evoluir com parada respiratória e morte;
• Cricoaritenoidite ( rouquidão )

• Pode comprimir esôfago = disfagia
• Compressão de via aérea = obstrução 

FR e anti-CCP tem importância diagnóstica e prognóstica. 

Dosar anti-CCP, se FR negativo ou dúvida diagnóstica. 

Fatores de mau prognóstico: 

• Sexo feminino,
• Tabagismo
• Baixo nível socioeconômico
• Início da doença em idade mais precoce
• FR e anti-CCP em altos títulos 
• VHS ou PCR persistentemente elevadas 
• Grande número de articulações edemaciadas
• Manifestações extra-articulares

ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS

FR NEGATIVO / HLA-B27

-Unidade de lesão: ENTESITE

ESPONDILITE ANQUILOSANTE 

Homem, jovem abaixo de 40 anos

Patogenia:

Idiopática

          Esqueleto Axial

                     Quadril (sacro-ilíaca) → calcificação ascendente e simétrica

                     Coluna → (formação de sindesmófitos entre as vértebras → “Coluna em bambu” ao Rx) 

Quadro Clínico:

•  Início insidioso de desconforto lombar 
•  Persistência por mais de 3 meses 
•  Piora com repouso (rigidez matinal) 
•  Melhora com exercício 
•  Redução da lordose lombar / Aumento da cifose cervical 
•  Posição do esquiador 
•  Pode perder capacidade de expandir o tórax

    

     Pesquisa de sacroileíte:

    -Manobra de Patrick 

    -Manobra de Volkmann

Graus da sacroileíte...

• Grau 1: suspeito (linha mais branca ao longo da borda) 
• Grau 2: irregularidade da articulação
• Grau 3: 3spaço interarticular diminuído  
• Grau 4: 4nquilose (fusão da articulação)

Teste de SHÖBER – teste de mobilidade lombar (<15cm = POSITIVO / REDUÇÃO da mobilidade).  Usado também para acompanhamento.

Manifestações Extra-articulares:
  Uveíte anterior aguda: É a mais comum e cursa com hiperemia, dor e fotofobia. O tratamento inclui corticóide e atropina tópicos!

  IAo
  Fibrose pulmonar “bolhosa” 

Diagnóstico:

Critério radiológico          +         1 critério clínico 

Sacroileíte                               - dor lombar >3 meses

Rx simples (1º exame).          - redução da mobilidade lombar

TC                                            - redução da expansão torácica
RNM (melhor)

Tratamento:

- Fisioterapia/ Sintomas aliviam com exercício físico (Natação) 

- Drogas : AINES (não há benefício com o uso de corticóides sistêmicos) e Inibidor TNF-alfa(Infliximab)

ARTRITE REATIVA

Patogênese:

Processo infeccioso à distância - artrite reativa

  -intestinal: Shigella, Salmonella...
  -genital (uretrite/cervicite): Chlamydia tracomatis

Anticorpos formados atacam a articulação (não há bactéria intra-articular) 

Quadro clínico:

OLIGOARTRITE PERIFÉRICA de GRANDES ARTICULAÇÕES

-pp joelho
-pode acometer esqueleto axial, mas de forma anárquica 

SÍNDROME DE REITER

         É o protótipo (forma + comum)

• Artrite ( somatória de grandes articulações )
• Uretrite (Chlamydia) 
• Conjuntivite 

Sinais associados: 

• Dactilite 
• Ceratoderma blenorrágico (lesões queratinizadas em palmas e plantas) 
• Balanite circinada
• Uveíte anterior

Diagnóstico: clínico

TTO: sintomático (AINE) + erradicar clamídia (Doxiciclina ou Azitromicina)

PROG: variável (geralmente bom). Maaaaaas pacientes HIV + apresentam PIOR prognóstico. 

*DD: artrite séptica gonocócica 

ARTRITE PSORIÁSICA

5 formas clínicas:

1. POLIARTRITE SIMÉTRICA (=AR)                           

   - FR sempre neg
2. ARTRITE AXIAL (=espondilite)                              

   - acomet. anárquico da coluna
3. OLIGOARTRITE ASSIMÉTRICA (=Reiter)
4. ARTRITE DAS INTERFALANGEANAS DISTAIS 

5. ARTRITE MUTILANTE                                             

   -“dedo em telescópio” 

Tratamento:
-Sintomático (AINE)

-Tratar a psoríase 

ENTEROPÁTICAS

Relacionadas à DII / Doença de Whipple 

COLAGENOSES

Lupus Eritematoso Sistêmico

Mulher, jovem ( 15 a 45 anos ), negra.

Diagnóstico: 4 dos 11 critérios que a gente já viu no instagran! Mas vamos revisar aqui…

Caiu no SUS-PE2013: " O paciente que apresenta Nefrite Lúpica comprovada por biópsia e presença de FAN positivo e/ou anti-DNA positivo é classificado como LES "

Pele e mucosa    

01. Rash malar

02. Fotossensibilidade

03. Alopecia Discóide

04. Úlceras orais

Articular

05. Artrite NÃO erosiva em ≥ articulações 

Serosa

06. Pleurite OU 

      Pericardite 

LUPUS BRANDO 

Tratamento: Pele: Corticóide tópico + HCQ

                      Articular + mucosa: Corticóide sistêmico (dose anti-inflamatória)

Hematológico

07. AHAI OU 

      Leucopenia (<4.000) OU 

      Linfopenia (1.500) OU 

      Plaquetopenia (100.000)

LUPUS MODERADO

Tratamento: Corticóide (dose imunossupressora) 

Renal

08. Proteinúria > 500mg/dl ou > 3+ OU 

      Cilindros celulares

SNC

09.Convulsão OU

     Psicose

Imunológico

10.Anti-DNAdh ( DNA nativo)

     Anti-Sm

     Anti-fosfolípidis (anti-cardiolipina/VDRL falso-positivo)

11.FAN +

LUPUS GRAVE

Tratamento: Imunossupressores

Manifestações

   Síndrome Lúpus-like ( fármaco-induzido ): 

     - geralmente é brando; 

     - as drogas mais associadas são:

• Procaínamida ( maior risco ) 
• Hidralazina ( mais comum ) 
• Difenilhidantoína. 

    - NÃO consome complemento;

    - FAN em ALTOS títulos;

    - Anti-DNA dh NEGATIVO

  SAAF

• Trombofilia

1. Primária: SAAF e mais nada
2. Secundária: alguma doença (LES) + SAAF

• Trombose ( arterial, venosa, placentária )
• Plaquetopenia
• Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) alargado

   DIAGNÓSTICO

       

        1 clínico 

• trombose ( arterial ou venosa ) - CONFIRMADA
• morbidade gestacional

• perda fetal precoce ( 3 )
• perda fetal tardia ( 1 )

             +

      1 laboratorial

• anticoagulante lúpico 
• anti-cardiolipina 
• anti-B2-glicoproteína 1

• repetir em, no mínimo, 6-12 semanas ( máximo 5 anos )